Perjalanan laparoskopi, yang kini telah mencapai hirisan tunggal dan pembedahan robotik, bermula dengan usaha kami untuk mencari jalan untuk mengurangkan morbiditi pembedahan. 1 Sejak langkah pertama ini diambil, pembedahan ginekologi menggunakan teknik invasif minimum terus berubah dengan cepat. Dengan reka bentuk berkomputer dan ciri keselamatan terkawal mikrocip, pakar bedah laparoskopi bergantung pada peralatan dan perlu memahami fungsi elektromekanikal instrumen. Dalam persekitaran yang sentiasa berubah ini, memahami sifat-sifat instrumen pembedahan yang biasa digunakan adalah penting. Peralatan penting untuk sebarang prosedur laparoskopi termasuk: endoskop, kamera, sumber cahaya, monitor video, inflator, trocar dan instrumen pembedahan. Walau bagaimanapun, terdapat banyak variasi setiap satu.
Boleh guna atau boleh guna semula?
Keberkesanan kos bagi instrumen sekali guna berbanding instrumen boleh guna semula adalah topik perdebatan. Pemilihan instrumen adalah berbilang faktor dan bergantung pada kefungsian, kebolehpercayaan dan kos. Oleh itu, dalam kebanyakan prosedur laparoskopi, gabungan instrumen pakai buang dan boleh guna semula digunakan. Trocar dan gunting pakai buang biasanya digunakan, manakala instrumen boleh guna semula boleh menjadi grasper, spatula/cangkuk pembekuan dan pemacu jarum. Instrumen laparoskopi yang biasa digunakan diterangkan di bawah.
manipulator rahim
Ini membolehkan kedudukan rahim dan membesarkan ruang operasi. Terdapat beberapa manipulator rahim untuk dipilih - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi, dan Clearview® (Endopath). Ada yang boleh diguna semula dan ada yang pakai buang. Kebanyakannya datang dengan saluran untuk melaksanakan paip berwarna; namun, sesetengahnya (seperti Hulka tenaculum dan Pelosi) kekurangan saluran ini. Dengan 210˚, Clearview mempunyai julat pergerakan terhebat dalam satah hadapan ke belakang. Kapak Hulka tenaculum, Spackman, dan Cohen adalah lurus, yang menghalang julat pergerakannya dan mengehadkan penggunaannya dalam prosedur laparoskopi lanjutan. 2
Rajah 1. Lengan trocar atau kolar dalam tekstur yang berbeza.
Jarum Veress
Ini adalah jarum yang direka khas dengan jarum dalam yang tumpul dengan pegas dan jarum luar yang tajam untuk mencapai pneumoperitoneum apabila melakukan laparoskopi tertutup. Ia boleh didapati dalam bentuk pakai buang dan boleh guna semula dalam 12cm atau 15cm panjang.
Kebanyakan kecederaan dalam prosedur invasif minimum dikaitkan dengan sisipan port utama, yang membawa kepada perdebatan yang tidak dapat diselesaikan tentang faedah pelbagai teknik akses (akses terbuka, tertutup atau terus). Tiada bukti bahawa mana-mana teknik tunggal adalah lebih baik untuk mencegah komplikasi vaskular atau visceral utama, walaupun akses tertutup mempunyai risiko kegagalan yang lebih tinggi. Kajian Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahawa akses terus ke saluran darah membawa risiko kecederaan yang lebih rendah berbanding dengan penggunaan jarum Veress. 3
Trocar/Kanula
Ini digunakan untuk membuat saluran kecil melalui dinding perut dan boleh didapati dalam tekstur yang berbeza (lihat Rajah 1). Trocar pakai buang dan boleh guna semula tersedia dalam pelbagai saiz dan berkongsi bahagian biasa berikut:
Hujung tajam memotong laluan masuk melalui dinding perut, manakala hujung tumpul menarik tisu untuk mendapatkan akses ke rongga peritoneal.
Lengan: adalah saluran kerja. Lengan trocar atau kolar boleh bertekstur pada permukaan luar trocar untuk membantu mengikatnya ke dinding perut. Sesetengahnya mempunyai belon kembung dalaman dan cincin plastik/getah di hujungnya untuk memberikan penetapan.
Injap: Sistem injap yang berbeza menghalang kebocoran trocar dan membenarkan pemasukan instrumen.
Pelabuhan Sisi: Banyak trocar mempunyai port sisi yang boleh digunakan untuk inflasi atau ekzos.
Laparoskopi
Teleskop yang digunakan dalam laparoskopi berbeza dalam saiz dari 2mm hingga 12mm. Saiz 10mm ialah saiz yang paling biasa digunakan dalam ginekologi. Seperti histeroskop, laparoskop boleh dilihat dari 0˚, 30˚ atau 45˚. Dalam julat juling, garis penglihatan dihalakan dari lampiran sumber cahaya. Teleskop 0˚ memberikan pandangan anterior yang sepadan dengan pendekatan semula jadi dan lebih disukai oleh kebanyakan pakar sakit puan. Ia berguna jika ada pembantu yang kurang berpengalaman. Pusing teleskop 30˚ untuk mengembangkan bidang pandangan, baik untuk situasi yang rumit. Endoskop 45˚ berguna dalam laparoskopi hirisan tunggal tetapi jarang berlaku. Setiap laparoskop mempunyai nombor terukir pada kanta mata yang menunjukkan sudut tontonan.
Rajah 2. Satu siri pencengkam.
Saiz instrumen
Diameter instrumen laparoskopi yang paling biasa ialah 5 mm, tetapi ia berjulat dari 2-12 mm. Aci instrumen dengan diameter lebih sempit (kurang daripada 5mm) adalah kurang tegar dan oleh itu lebih fleksibel dan kurang rapuh daripada versi yang lebih luas. Instrumen standard berjulat panjang dari 34-37 cm. Untuk pesakit obes atau laparoskopi tapak tunggal, instrumen sepanjang 45 cm berguna.
peralatan bukan tenaga
Kebanyakan instrumen laparoskopi hanya menawarkan empat darjah kebebasan pergerakan: masuk/keluar, atas/bawah, kiri/kanan, dan putaran. Selain itu, peranti tertentu yang dipanggil alat artikulasi/berputar menawarkan sudut pada hujungnya, yang amat berguna untuk triangulasi apabila melakukan laparoskopi hirisan tunggal. 4
Grippers dan gunting biasanya mempunyai sarung terlindung, peranti kerja pusat, pemegang dan keupayaan untuk memusing hujung kerja.
Pemegang gelung adalah serupa dengan pemegang gelung tradisional pada kebanyakan pemegang jarum yang digunakan dalam pembedahan terbuka. Mereka boleh berada dalam garisan atau pada sudut 90 darjah ke paksi kerja. Beberapa pemegang jatuh di antara:
Cengkaman pistol membolehkan penyepaduan pelbagai fungsi; dan
Pemegang sepaksi berada pada paksi instrumen.
Pemegang mempunyai pelbagai jenis ratchet yang menyediakan mekanisme penguncian.
Gunting dengan hujung melengkung yang serupa dengan Metzenbaum biasanya digunakan. Kebanyakan gunting endoskopik juga boleh dipasang pada peranti elektrosurgikal. Gunting dihasilkan dengan pelbagai petua.
Mencengkam rahang (lihat Rajah 2) boleh menjadi satu lakonan (satu rahang tetap dan satu rahang artikulasi) atau dua tindakan (kedua-dua rahang berseru). Rahang satu tindakan ditutup dengan daya yang lebih besar, sesuai untuk instrumen seperti pemacu jarum. Tindakan dwi membuka rahang lebih luas supaya ia lebih sesuai sebagai alat pembedahan. Banyak varian penggenggam wujud, dengan sifat permukaan yang berbeza pada bahagian dalam rahang, bergantung pada penggunaan yang dimaksudkan:
Trauma: Bergerigi dalam atau runcing untuk cengkaman yang kukuh.
Tidak traumatik: bergerigi halus untuk pengendalian lembut.
Begitu juga, tenakula laparoskopi juga boleh didapati dengan rahang bergigi tunggal dan dua.
Terdapat beberapa jenis pemacu jarum yang tersedia, dan pilihannya bergantung pada pilihan pakar bedah. Rahang bawah sama ada melengkung atau lurus. Mereka biasanya mempunyai permukaan mencengkam rata atau bergerigi halus yang membolehkan mereka menggenggam jarum dari semua arah. Pemegang jarum tertentu (dipanggil tetapan semula kendiri) mempunyai lekukan berbentuk kubah di rahang yang secara automatik mengarahkan jarum dalam orientasi menegak, menjadikannya lebih mudah untuk menggenggam jarum. Walau bagaimanapun, lekukan boleh menjadikannya lebih sukar jika jarum perlu dimuatkan pada sudut serong. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, pemandu jarum juga datang dalam pelbagai jenis pemegang (cth genggaman jari, genggaman tapak tangan, genggaman pistol).
Skru fibroid adalah dalam bentuk kuar dengan hujung corkscrew. Mereka sering digunakan semasa myomektomi.
Pengairan sedutan ialah peranti pelbagai guna. Kebanyakan menggunakan injap tanduk, tetapi ada yang menggunakan injap gelongsor. Sistem pengairan boleh dikuasakan oleh pelbagai mekanisme, termasuk beg tekanan atau pam. Omentum, tiub fallopio, atau usus mungkin disedut oleh probe sedutan, dan tisu yang melekat mesti dilonggarkan dengan berhati-hati dan perlahan-lahan.
Jarum aspirasi ialah jarum tolok 16/22 yang digunakan untuk menyedut dan menyuntik cecair.
Terdapat dua jenis knotters untuk dipilih: tertutup dan terbuka. Kedua-duanya mempunyai kebaikan dan keburukan mereka.
peranti tenaga
Sumber tenaga termasuk peralatan monopolar, bipolar, bipolar lanjutan, harmonik, gabungan dan mesin pencincang. Peranti monopolar biasanya digunakan untuk memotong manset faraj semasa ablasi endometriosis dan histerektomi laparoskopi. Pelbagai jenis cangkuk monopolar dan spatula boleh digunakan, dan kebanyakan gunting mempunyai lampiran untuk memasang petunjuk monopolar.
Peranti bipolar mengandungi bentuk gelombang berterusan arus elektrik antara rahang, sekali gus mengurangkan kemungkinan kerosakan pada tisu bersebelahan. Mereka mencapai pengedap tisu dan hemostasis melalui pembekuan haba, walaupun mereka kekurangan keupayaan pemotongan. Peranti bipolar klasik ialah forsep bipolar Kleppinger. Kini terdapat beberapa jenis peranti bipolar, kebanyakannya adalah bentuk grasper. 5
Pembangunan pembedahan peranti tenaga, terutamanya dengan keupayaan bipolar lanjutan, telah menjadi pusat pertumbuhan eksponen pembedahan laparoskopi. Sebahagian daripada populariti peranti ini yang semakin meningkat adalah hakikat bahawa ia kadang-kadang digunakan dalam pembedahan terbuka dan juga pembedahan faraj. 6
Peranti bipolar seperti LigaSure™, Gyrus PKS™, dan EnSeal® menyediakan hemostasis dalam vesel sehingga 7mm. Mereka menyediakan voltan rendah, mempunyai maklum balas berasaskan impedans untuk mengubah suai tenaga yang dihantar, dan mengawal suhu tisu di bawah 100 darjah . Oleh itu, tenaga bipolar yang dihantar menyahturasi kolagen dan elastin dalam dinding vesel. Tisu tedenaturasi, penentangan tisu dan tekanan mengelak dinding vesel dalam proses yang dipanggil pembekuan simpang. Peranti ini mengurangkan penyebaran haba, hangus dan melekat berbanding dengan instrumen bipolar konvensional. Walau bagaimanapun, sesetengah peranti ini memerlukan peralatan elektrosurgikal khusus dan mahal. 7
LigaSure (Covidien) menyediakan bentuk gelombang bipolar berterusan dengan mekanisme pemotongan bersepadu. GyrusPK (Gyrus ACMI) menyediakan bentuk gelombang bipolar berdenyut yang membenarkan penyejukan hujung tisu dan peranti semasa fasa pemadaman tenaga, tetapi tidak mempunyai keupayaan pemotongan. Enseal (Ethicon) mempunyai zarah konduktif bersaiz nano yang menyalurkan tenaga dan mengawal suhu antara rahang. Seperti LigaSure, ia berbilang fungsi dengan I-Blade™ untuk memotong tisu tertutup.
Peranti harmonik mempunyai kristal piezoelektrik dalam telefon yang menukar tenaga elektrik kepada tenaga ultrasonik. Tenaga ini dihantar ke bilah boleh alih di hujung instrumen, menyebabkannya bergetar pada frekuensi 55,000 Hz. Hujung peranti dipotong secara mekanikal dengan beberapa tahap pembekuan haba cagaran untuk hemostasis. Tiada arus aktif dalam tisu. Peranti harmonik mempunyai kelebihan menjadi lebih sejuk (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
